加拿大pc28

学生姓名：

联系电话：

学号：

楼内安全指导老师姓名;                 

联系电话：

实验室所在楼宇及房间号：

最近一次核酸日期：2022年  月  日

最近一次核酸结果：阴性

最近一次抗原日期：2022年  月  日

最近一次抗原结果：阴性

实验开始时间：2022年   月   日

实验结束时间：2022年   月   日

实验项目名称：

实验方案及实验室安全状况评估：

实验室疫情防护措施（口罩、手套、消毒等防护物资保障情况，实验室消毒工作方案，以及其他防护情况）

申请人承诺：

本人承诺以上所填信息真实无误，进入实验室工作后自觉遵守学校及学院疫情防控要求和实验安全操作规范；除申请进入的实验地址外，不在楼宇内随意流动，自愿承担实验室安全责任和疫情防控责任；每天将于22：00前离开实验室返回宿舍。

申请人：                                      日期：

楼内安全指导老师承诺：

本人承诺以上申请信息真实有效，对该生已开展针对性安全培训和指导。将及时了解实验进展并对实验方案进行技术指导，督促实验人员规范操作，确保实验室安全运行。

楼内安全指导老师：                            日期：